今天给大家简单讲下下肢静脉CTV，分为直接法和间接法，今天讲下这两种的利弊和参数。首先大家之要知道为什么进行下肢静脉检查，下肢静脉要看什么？下肢静脉CTV主要的目的就是排查下肢深静脉血栓，这是下肢静脉CTV最核心的任务。它能非常准确地发现下肢深静脉（从髂静脉、股静脉、腘静脉到小腿的胫腓静脉）内是否存在血栓。 明确血栓具体位于哪条血管，以及堵塞的长度范围。这对于治疗方案（如抗凝、取栓、放置滤器等）的选择至关重要。初步判断是急性血栓还是慢性血栓。急性血栓通常管径增粗、充盈缺损明显；慢性血栓可能伴有血管变细、管壁钙化、侧支循环形成等。其次的目的是判断静脉狭窄或闭塞和静脉解剖变异与畸形还有侧枝循环的评估。我们进行下肢静脉检查分为直接法和间接法，两者区别如下。间接法： 造影剂经上肢静脉（如肘正中静脉） 注入，经心脏循环后，再回流到下肢动脉，最后通过毛细血管床渗透到下肢静脉使其显影。
直接法： 造影剂直接经足背静脉注入，直接向上充盈下肢静脉。
下肢静脉CTV间接法的优缺点下肢静脉CTV间接法的优点操作简便快捷，患者舒适度高
只需在上肢建立静脉通路，无需穿刺足部静脉。患者可以保持自然舒适的仰卧姿势，双足无需并拢或特殊固定，减少了因足部穿刺和特殊体位带来的不适和困难。
尤其适合评估髂静脉和下腔静脉
造影剂从上至下回流，对于盆腔内的髂静脉、下腔静脉这些深部大血管的显示非常充分和可靠。在诊断髂静脉压迫综合征 方面，间接法能清晰展示髂动脉与髂静脉的解剖关系及受压程度。
避免足部穿刺和潜在问题
对于足部水肿、肥胖、烧伤、感染或血管条件差的患者，足背静脉穿刺可能非常困难甚至无法进行。间接法完美地避开了这个问题。
更符合静脉血流的生理方向
静脉血流的正常方向是从足部流向心脏。间接法观察的是顺血流方向的静脉充盈，在某些情况下可能更利于观察。
下肢静脉CTV间接法的缺点
下肢静脉，尤其小腿静脉显影效果不稳定、可能不佳
这是间接法最显著的缺点。造影剂需要经过动脉系统、毛细血管网（这是一个巨大的“稀释池”）后才进入静脉，导致到达小腿远端静脉时，造影剂已被严重稀释，浓度较低。静脉显影的浓度和均匀度高度依赖于扫描延迟时间的精确把握，以及患者的心输出功能和外周循环状态。心功能不全的患者，显影效果会大打折扣。容易造成诊断困难或假阴性结果，尤其是对于孤立的小腿肌间静脉血栓。
静脉显影不连续或“假性充盈缺损”
由于造影剂稀释和血流速度差异，可能导致静脉显影不均匀、断续续，形成类似血栓的“假性充盈缺损”，需要经验丰富的医生与真实血栓进行鉴别。
动脉硬化伪影干扰
下肢动脉如有严重钙化斑块（常见于老年或糖尿病患者），会产生线束硬化伪影，这些伪影可能会投射到相邻的静脉上，干扰静脉内血栓的判读。
辐射剂量相对较高
为了捕捉到静脉的最佳显影时机，可能需要多期扫描以确保静脉期都捕获到，这会导致总体辐射剂量高于直接法。
对静脉瓣功能评估价值低
由于不是直接顺行充盈，很难利用间接法来评估静脉瓣膜的功能和反流情况。
下面是扫描参数和药物使用参数，以GE revolution为例，
造影剂320浓度以上流速3-4ml/s，药物总量在80-100ml可以监测腹主动脉动脉后150-180s扫描。以笔者医院为例，下肢静脉CTV都是组合下肢动脉一同扫描。所以参数下图为下肢动静脉CTA/CTV，如果单独检查下肢静脉CTV，可在触发后180s扫描。（推荐使用能谱功能，低KeV重建，保证造影剂浓度）
下肢静脉CTV直接法的优缺点
下肢静脉CTV直接法优点
下肢静脉显影质量极高，图像清晰可靠
这是直接法最核心的优势。 造影剂不经过心脏和毛细血管稀释，直接进入静脉系统，因此静脉腔内的造影剂浓度高、充盈好、图像信号强且均匀。
就像给一个管道从入口直接灌满显影液体，能看得非常清楚。
对小腿深静脉血栓的诊断准确性最高
由于造影剂浓度在流经小腿时依然很高，因此对于胫后静脉、腓静脉、肌间静脉等小腿深静脉内的血栓显示极为清晰。
在排除孤立性小腿深静脉血栓方面，直接法被认为是金标准之一，优于间接法。
有效避免动脉硬化伪影的干扰
扫描时，动脉内几乎没有或仅有极少量的造影剂，因此下肢动脉的严重钙化不会产生线束硬化伪影来干扰相邻静脉的评估。这解决了间接法的一个主要难题。
能更好地显示静脉解剖细节
由于静脉显影浓密，对于静脉的走行、形态、瓣膜位置（尽管功能评估有限）以及浅静脉系统（如大隐静脉、小隐静脉）的显示都非常出色。
鉴别急慢性血栓的能力更强
清晰的血管壁和血栓本身显示，有助于医生判断血栓是急性（管腔扩张、血栓边缘模糊）还是慢性（管腔缩小、血栓机化、附壁、侧支形成）。
下肢静脉CTV直接法的缺点操作相对复杂，患者体验感较差
需要双侧足背静脉穿刺，这对于肥胖、水肿或血管条件差的患者来说可能非常困难，甚至无法完成。（考虑到双侧压力不一致或分为两次单腿各自扫描）
患者需要保持双足并拢或其他特定体位，有时脚踝会被束缚以促进造影剂向深静脉回流，这会带来不适感。
对髂静脉及下腔静脉的评估可能不理想
造影剂从下往上流，经过长途跋涉和血液混合，到达髂静脉和下腔静脉时会被显著稀释，导致这些大血管显影不佳，可能影响对髂静脉压迫综合征等疾病的诊断。
存在人为假象的风险
流入伪影： 如果造影剂注射速度不当，未与血液充分混合，可能产生层流效应，在图像上类似充盈缺损，被误认为是血栓。
穿刺点问题： 如果穿刺针位置不当，造影剂可能外渗到软组织，导致注射失败和局部疼痛肿胀。
浅静脉优先显影： 如果穿刺到浅静脉或功能不全的穿通静脉，造影剂可能会优先填充浅静脉系统，而深静脉系统显影不良。
下面是扫描参数和药物使用参数，以GE revolution为例
药物浓度320以上，有双筒双流医院可以使用注射器进行药物稀释混合，没有的可以手动混合造影剂与盐水比例1;4，即20ml造影剂，80ml生理盐水，充分混合，流速1.5m/s 脚背静脉血管注射，50-55s后由足向头侧扫描。（足背扎针注射时候，全程记得扎紧压脉带，防止浅表静脉进药，使造影剂进入深静脉）。推荐使用能谱功能，保证造影剂浓度。
笔者推荐单次单腿检查，这样能保证单侧的压力稳定，如果双侧一块做，涉及到三通压力，狭窄闭塞的一侧负反馈会增加对侧的压力，还有药物管路打弯或者没有拉直摆正，都会导致双侧压力不一致，影响成像效果。
效果图如下:
下肢静脉CTV直接法静脉血管VR像（忽略笔者没有去骨完全的小腿，懒得弄了）
足背留置针和压脉带如下图VR显示。总结与对比
特征间接法直接法造影剂注入途径上肢静脉足背静脉主要优点操作简便；可同时评估肺栓塞和髂股静脉；避免足部穿刺下肢静脉全程显影浓密、均匀；诊断小腿静脉血栓准确性高主要缺点小腿静脉显影不佳；易有伪影；对心功能依赖大需穿刺足部，体位不适；无法评估肺动脉和髂动脉压迫主要临床应用疑似肺栓塞合并DVT；髂静脉压迫综合征的评估单纯疑似下肢DVT（尤其是小腿）；评估下肢静脉曲张和解剖欢迎大家关注影医，相互交流，共同进步。